1. La riforma della sanità territoriale quale scelta di organizzazione amministrativa

Invecchiamento della popolazione, diffusione di patologie croniche e trasformazioni demografiche sono solo alcuni dei mutamenti che hanno interessato la società italiana e sollecitato un ripensamento del paradigma di offerta e organizzazione sanitaria. A partire dal 2000, come si avrà modo di approfondire nel prosieguo, si sono avvicendati una serie di interventi di riforma volti a valorizzare e potenziare la dimensione territoriale della sanità, mediante l’istituzione di presidi che sapessero prontamente prendere in carico i bisogni della comunità di riferimento.

La spinta decisiva sull’acceleratore della macchina riformistica è da attribuirsi alla pandemia da Covid-19 che ha drammaticamente svelato l’inadeguatezza dell’amministrazione e dell’organizzazione sanitaria, sotto un duplice profilo. Da una parte, la regionalizzazione del servizio sanitario che avrebbe dovuto sottrarre il servizio dalle pressioni politiche locali ha confermato «la prevalenza del momento politico-clientelare su quello tecnico», dall’altra, il sistema sanitario territoriale si è dimostrato altrettanto impreparato nella successiva fase di gestione degli strumenti preventivi^[1].

Con la crisi pandemica, cioè, sono stati messi in risalto alcuni problemi cronici del Servizio Sanitario Nazionale, quali, più di altri, l’insostenibilità di un sistema centrato sull’ospedale e sui servizi ad alta intensità^[2] e la debolezza dell’offerta territoriale di sorveglianza, prevenzione e cura, svuotata e depotenziata dalla scarsa attenzione a livello istituzionale e da insufficienti finanziamenti.

La visione aziendalistica e marcatamente economica del sistema sanitario costituisce la principale causa della disattenzione pubblica al settore, le cui prestazioni sono state percepite come le meno redditizie. Da questo punto di vista, la sostenibilità e l’efficienza del comparto sanitario sono state schiacciate sempre su un piano prettamente di spesa e di bilancio, trascurando gli obiettivi di equità ed eguaglianza sostanziale che il sistema sanitario nazionale deve perseguire. A un’analisi più profonda, peraltro, anche un simile paradigma incide negativamente sulle risorse pubbliche, nella misura in cui la prevenzione e la presa in carico tempestiva di patologie sono misure che diminuiscono la richiesta di prestazioni più complesse e costose.

Si è posto, quindi, con sempre maggiore urgenza, la necessità di operare, in modo deciso, una «scelta di organizzazione», basata sulla consapevolezza per cui il diritto alla salute esige «un’amministrazione operativa» che non si limita a regolare e controllare l’erogazione di prestazioni da parte del mercato, ma che è presente come istituzione che predispone, eroga, indirizza, dirige e verifica^[3].

Del resto, la stretta implicazione e condizionamento tra diritti e organizzazione è stata sottolineata, oltre che dalla dottrina, dalla stessa Corte costituzionale^[4]: l’organizzazione, poiché risulta modellata sugli interessi che deve curare, «reagisce su tali interessi e ne influenza la realizzazione, assumendo una funzione attrattiva e direttiva nell’intero processo di soddisfazione di essi»^[5].

Tale orientamento contiene in sé l’aspirazione a un modello che si distolga dall’approccio aziendalistico e marcatamente produttivo^[6] e che sappia rimettere al centro il diritto alla salute del singolo, inserito nel contesto comunitario. In questa prospettiva, il diritto alla salute si esprime nella sua componente di «diritto all’esistenza dell’organizzazione»^[7] che sia calibrata sul territorio e sulla popolazione che vi abita.

Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (Missione 6, componente 1)^[8] ha recepito tali sollecitazioni nella misura in cui, nella distribuzione dei fondi europei, ne ha destinata una parte considerevole alle «reti di prossimità e all’assistenza sanitaria territoriale», nel dichiarato scopo di migliorare i servizi attigui alla cittadinanza e rimodulare il disegno organizzativo^[9] degli enti chiamati all’erogazione delle prestazioni sul territorio^[10].

Se la scelta operata dal Piano appare certamente condivisibile su un piano astratto, non mancano dubbi sull’effettiva attuabilità in concreto del cospicuo numero di obiettivi prestabiliti: si ha, infatti, l’impressione che si ponga già un divario tra quanto predicato e quanto realizzato o, comunque, effettivamente realizzabile.

Il presente contributo si propone, pertanto, di illustrare i tratti distintivi della riforma della sanità territoriale e di verificarne lo stato di attuazione, mettendo in evidenza i profili caratterizzati da maggiore criticità applicativa.

2. Verso una sanità territoriale di comunità: profili definitori e quadro normativo

Attribuire al Missione 6 del PNRR portata totalmente innovativa è fuorviante, nella misura in cui il recente intervento di riforma rappresenta piuttosto un avanzamento – si dubita definitivo – in un percorso legislativo che affonda le sue radici nel passato.

Preme, innanzitutto, evidenziare l’assenza di una definizione positiva – ma, a ben vedere, lo stesso vuoto si registra anche a livello dottrinale – di sanità territoriale, locuzione peraltro utilizzata spesso in alternativa ovvero in endiadi con quella di assistenza territoriale, a cui si accompagna l’insussistenza di un quadro normativo organico.

Tale presa d’atto trascende considerazioni meramente accademiche e produce considerevoli ripercussioni sull’erogazione stessa del servizio. Infatti, in mancanza di una definizione organica ovvero di scelta terminologiche univoche, si assiste al proliferare di nozioni contigue – appunto sanità territoriale, assistenza territoriale, assistenza distrettuale, reti di prossimità – ma non del tutto sovrapponibili, che rendono difficile la delimitazione di un preciso ambito di riferimento. Accanto (o forse piuttosto causa della) alla pluralità terminologica, si attestano numerosi interventi legislativi, sempre di ispirazione riformistica, che disciplinano profili, più o meno estesi, della sanità territoriale, in modo frammentario^[11]. Dal punto di vista della tecnica regolatoria, è evocativo il fatto che la quasi totalità delle fonti normative non assuma la forma della legge, ma piuttosto del decreto ministeriale, con le ovvie conseguenze, legate alle funzioni ordinamentali dell’atto, sull’organicità del quadro normativo.

Prodotto di tale stratificazione, come si avrà modo di osservare nel prosieguo, è la contemporanea vigenza di più “modelli” concettuali e organizzativi di sanità territoriale^[12].

Elemento caratterizzante e che accomuna i diversi approcci, che prendono avvio con il decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70 passando per il d.l. 19 maggio 2020, n. 34 fino al PNRR e al D.M. 23 maggio 2022, n. 77, va ricercato nell’attribuzione del carattere dell’alternatività dei presidi di sanità territoriale rispetto all’istituto ospedaliero e nel tentativo di riequilibrio del rapporto, sbilanciato sui secondi, tra i due enti sanitari.

Corollario di tale caratteristica è l’identificazione dei servizi territoriali con un fattore “finalistico” che coincide con la tipologia di patologie oggetto di presa in carico. Infatti, la medicina territoriale è principalmente volta al trattamento di pazienti con malattie croniche o psichiatriche, forme di disabilità o non autosufficienti. Si tratta, pertanto, di una forma di cura rivolta a patologie meno gravi e che si connota per la natura spiccatamente assistenziale su lungo periodo ovvero per il perseguimento di scopi eminentemente preventivi.

I più recenti interventi normativi si contraddistinguono, in modo marcato, per l’attenzione ai destinatari del servizio, individuati nei membri della comunità, e per l’ampliamento del perimetro nella nozione di cura, non più limitata esclusivamente all’operazione specialistica di terapia medica in senso stretto, ma estesa alle attività di prevenzione, promozione della salute e riabilitazione^[13]. La rinnovata modalità di assistenza, calibrata sulla multidimensionalità dei bisogni del paziente, si articola concretamente in un’operazione di territorializzazione dei servizi sanitari nei contesti comunitari locali e nel passaggio concettuale, nella pianificazione dell’offerta, dalla centralità dell’ospedale e del pronto soccorso a quella dei presidi di prossimità.

Una simile concezione di sanità si distoglie dall’approccio fortemente aziendalistico ed economico che ha caratterizzato negli ultimi anni il sistema sanitario e prende atto dell’importanza dell’uniforme distribuzione dei servizi sul territorio^[14], anche con riferimento alle aree scarsamente popolate, in cui inevitabilmente la richiesta è minore, o in quelle zone deprivate in cui i bisogni di salute sono resi più complessi da determinanti ambientali. In quest’ottica, emerge un rinnovato protagonismo dell’Amministrazione nell’erogazione di un servizio che si rivela molto limitatamente e parzialmente surrogabile dal mercato^[15].

La centralità della dimensione territoriale non deve sfociare in diseguaglianza tra Regioni: necessità, cioè, di essere attentamente bilanciata con la previsione di standard uniformi a livello nazionale, garantendo così che l’esigenza di considerare i bisogni delle comunità locali non trasmuti nel rischio di trattamenti differenziati^[16].

2.1. L’assetto delle competenze e il delicato equilibrio tra uniformità e differenziazione

Risulta necessario effettuare alcune brevi considerazioni sul rapporto tra sanità territoriale e autonomia delle Regioni: non si deve, infatti, cadere nell’equivoco di considerare l’aggettivo territoriale quale sinonimo di regionale e di confondere il piano della potestà legislativa con quello dell’organizzazione del servizio.

Nel rispetto del quadro delle competenze, agli enti regionali viene attribuito il fondamentale compito di adottare il provvedimento generale di programmazione dell’assistenza territoriale^[17], nonché di adeguare la propria organizzazione dell’assistenza territoriale e del sistema di prevenzione agli standard di strutturali, tecnologici e organizzativi fissati in maniera uniforme dalla disciplina nazionale. Tuttavia, nonostante tale prescrizione, non è mancato chi ha sottolineato lo scarso coinvolgimento, dal punto di vista del processo legislativo, delle Regioni nella redazione del Piano, solo in parte recuperato nella fase attuativa^[18]. Lo stesso D.M. n. 77/2022 è stato adottato in assenza dell’intesa Stato-Regioni cui ha sopperito la delibera sostituiva del Consiglio dei Ministri^[19].

Contrariamente alle esperienze precedenti in cui l’organizzazione della sanità territoriale era stata un luogo di manifestazione delle diverse sensibilità regionali, con il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, almeno nelle intenzioni, viene a delinearsi un approccio top-down in cui le Regioni sono obbligate alla realizzazione delle Case della Comunità, sulla base di standard definiti univocamente a livello nazionale, a differenza del passato in cui l’istituzione dei presidi territoriali era ascrivibile, seppur a fronte di uno stimolo statale, alla libera adesione dell’ente regionale.

L’individuazione di standard qualitativi, tecnologici e organizzativi, uniformi a livello nazionale, consente, nell’ottica del PNRR, di «ristrutturare a livello regionale» una gamma di servizi che spaziano dall’assistenza primaria, ai consultori familiari, all’area della salute mentale, salvaguardando, al contempo, le peculiarità e le esigenze assistenziali di ogni area del Paese. Tuttavia, come si avrà modo di osservare nel prosieguo, il Regolamento del 2022, sconfessando le prerogative del Piano, non ha delineato in modo univoco gli standard, aprendo così al rischio di un’attuazione disomogenea nelle varie Regioni.

Al netto del profilo del riparto della potestà legislativa, la dimensione di governo a cui si allude quando si adopera il concetto di territorialità non è quella regionale, ma piuttosto quella distrettuale, considerata quale luogo privilegiato di gestione e di coordinamento funzionale ed organizzativo della rete dei servizi sociosanitari a valenza sanitaria e sanitari territoriali (art. 4, Allegato 1, D.M. n. 77/2022), nonché di integrazione tra le diverse strutture sanitarie.

Il distretto, articolazione organizzativo-funzionale dell’ASL sul territorio^[20], viene a caratterizzarsi con tratti che, in parte, si discostano dall’art. 3-quater d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, almeno per quanto attiene al requisito dimensionale che si estende a ricomprendere da 60.000 a 100.000 abitanti, pur nella previsione della facoltà, in capo alle Regioni, di variazione secondo i criteri di densità di popolazione e le caratteristiche orografiche del territorio.

Sono, poi, numerose le funzioni, implementate rispetto al d.lgs. n. 502/1992, attribuite al distretto, le quali spaziano dalla programmazione, alla erogazione diretta e indiretta, fino al monitoraggio del servizio sanitario e sociosanitario.

Pertanto, la territorialità, modulata sulla struttura organizzativa del distretto, diviene sinonimo di capillarità e risulta espressiva del tentativo di uniformare l’offerta sanitaria, includendo quelle aree, più lontane dai centri urbani principali, destinatarie di una gamma inferiore di servizi. In questa prospettiva, le nuove scelte organizzative avranno un potenziale impatto sul governo del territorio e sulla pianificazione urbanistica, rafforzando il rapporto che sussiste tra quest’ultima e la programmazione sanitaria^[21]. Soprattutto con riferimento alle aree periferiche e ai centri minori, è ragionevole immaginare che le strutture operative della sanità territoriale eserciteranno una forza centripeta rispetto agli altri servizi – per esempio trasporti e istruzione – ovvero attività economiche, stimolando la variazione della fisionomia del territorio. In tale scenario, sarà fondamentale il ruolo di Comuni che, in alcuni casi, stanno già materialmente contribuendo alla realizzazione delle strutture fisiche dove verranno ospitate le sedi di nuovi presidi.

Stante la localizzazione ad opera della Regione dei siti idonei alla realizzazione di Case e Ospedali della Comunità e tenuta in considerazione l’ampia discrezionalità regionale nella valorizzazione di un ambito territoriale o nella distribuzione delle risorse, la concreta gestione dei nuovi presidi viene rimessa alle singole aziende sanitarie locali.

Il distretto pare, stando alla lettera del D.M. n. 77/2022, pur tuttavia unicamente con riferimento alla parte descrittiva dell’Allegato 1, quindi destinato ad assumere un ruolo chiave e di guida nella costruzione della nuova architettura dell’assistenza territoriale. Da questo punto di vista, sarebbe stato forse opportuno ridurre i margini della discrezionalità regionale e imporre a livello statale un modello uniforme, per quanto attiene a standard e requisiti, al fine di limitare la situazione di forte eterogeneità che, ad oggi, caratterizza la realtà distrettuale.

La tensione tra esigenza di uniformità sul territorio nazionale e garanzia dell’autonomia regionale impone al legislatore un’operazione delicata di bilanciamento che consenta di raggiungere l’equilibrio tra gli opposti valori in gioco.

3. L’architettura organizzativa della sanità territoriale nel D.M. n. 77/2022

Il progetto organizzativo della sanità territoriale, così come tratteggiato dal già richiamato D.M. n. 77/2022, si concreta in un’architettura piramidale al cui vertice viene collocato il paziente e il rispettivo domicilio^[22] e procedendo verso il basso, a scalare, le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità, la cui istituzione viene modulata in rispondenza al dato demografico della popolazione residente nel distretto sanitario^[23].

Nello specifico, il D.M. n. 77/2022 traccia una rete di servizi la più capillare possibile su tutto il territorio nazionale, delineando «un vero e proprio sottosistema», sia utilizzando modelli organizzativi esistenti, primo fra tutti il distretto, sia istituendone di nuovi, fissandone standard di funzionalità e utilizzo di specifiche risorse umane e professionali^[24].

Tale assetto organizzativo, almeno per quanto attiene la parte descrittiva, presenta volontariamente un «carattere poco flessibile»^[25] propedeutico a garantire una uniforme applicazione sull’intero territorio nazionale della rete dei servizi sociosanitari a livello territoriale. La rigidità del modello, pur aspirando alla realizzazione del condivisibile obiettivo di garanzia di omogeneità, rischia, tuttavia, di non tenere conto delle peculiarità regionali e di trasmutare in un’indebita imposizione.

Sebbene il ruolo preponderante nell’architettura organizzativa sia riservato alle Case della Comunità, non si possono trascurare gli altri soggetti previsti dal Regolamento, soprattutto gli Ospedali e le Farmacie di Comunità.

I primi vengono concepiti quali strutture preposte all’erogazione cure di bassa intensità e breve durata, volte ad alleggerire la pressione sulle strutture ospedaliere in senso proprio e gli accessi impropri in pronto soccorso, agevolando così il passaggio del paziente dall’ospedale al domicilio.

A ben vedere, si tratta del recupero di un modello istituito dal D.M. 2 aprile 2015, n. 70 nell’ambito di un più ampio progetto di «riequilibrio del rapporto tra ospedale e territorio»^[26]; tanto che gli Ospedali di Comunità risultano già operativi in alcune Regioni, peraltro con un “successo” maggiore rispetto alle CdC.

Campo d’azione di quest’attore della sanità territoriale è quello delle cure intermedie, ossia quelle prestazioni di cura che si collocano a valle degli interventi ospedalieri, ma a monte rispetto al rientro al domicilio. Nella maggior parte dei casi, questa tipologia di prestazioni viene erogata in ambito ospedaliero in una situazione di inappropriatezza organizzativa, riconducibile al fatto che il paziente non ha più bisogno dell’intensità di cura che ha determinato l’inizio del ricovero, ma non può ancora essere dimesso al domicilio^[27].

La tendenziale mancanza delle cd. strutture intermedie sul territorio nazionale, in cui poter ricevere cure di minore intensità, contribuiscono a prolungare il ricovero con contestuale aumento dei costi economici gravanti sul bilancio della struttura e diminuzione dei posti letto per gli interventi ad alta intensità che non possono che essere erogati in un presidio ospedaliero.

Il nuovo volto della sanità territoriale si completa, infine, con altre strutture distribuite sul territorio in base alla popolazione: ogni centomila abitanti è prevista un’unità di continuità assistenziale e una centrale operativa territoriale, mentre ogni ventimila abitanti un consultorio familiare.

In tale contesto, anche le farmacie convenzionate con il SSN costituiscono presidi sanitari di prossimità. Il loro ancoraggio sul territorio consente l’erogazione quotidiana di prestazioni sanitarie a salvaguardia della salute della cittadinanza^[28] che vanno oltre la dispensazione dei medicinali, ma che si estendono, a titolo esemplificativo, all’attività di farmacovigilanza, la somministrazione di test diagnostici e di vaccinazione nonché alla gestione degli strumenti di sanità digitale^[29]. Si realizza così una transizione dal modello della “farmacia dei servizi”, così come disegnato dal d. lgs. 3 ottobre 2009 n. 153, a quello della “farmacia di comunità” o “di relazione”, destinata ad assumere una parte importante nel sistema della sanità territoriale^[30]. La dislocazione capillare delle farmacie consente, infatti, di assicurare la presenza di un presidio sociosanitario equamente distribuito e facilmente raggiungibile anche nelle zone meno popolate.

L’esito positivo dell’opera di potenziamento e trasformazione esige però un’equa distribuzione delle sedi sul territorio. Si rende, di conseguenza, necessaria una rinnovata regolazione pubblica in ordine alla programmazione numerica, con effetti sul regime di contingentamento^[31], e alla pianificazione relativa alla localizzazione territoriale degli esercizi farmaceutici, che tenga conto del nuovo ruolo della farmacia.

Formulando alcune prime considerazioni di sintesi, il complessivo disegno organizzativo fatto proprio dal Regolamento si presta ad alcune osservazioni critiche. L’impressione è, infatti, che i compiti e le funzioni dei nuovi soggetti non siano sempre delineati in modo analitico e che, talvolta, si profili anche un rischio di sovrapposizione delle competenze, stante la mancata predisposizione, a livello precettivo, di moduli amministrativi di coordinamento. Così come opinabile appare la scelta di prevedere, mantenendo figure esistenti o istituendone di nuove, un ampio numero di organismi preposti all’erogazione della sanità territoriale: sarebbe stato, forse, più opportuno procedere a un’opera di razionalizzazione, designando pochi soggetti erogatori, ma con funzioni e compiti chiari.

4. La fisionomia della Case della Comunità

Come già anticipato, peso preponderante nell’architettura organizzativa della sanità territoriale è esercitato dalla Casa della Comunità.

Tali presidi non costituiscono una novità in senso proprio, ma rappresentano piuttosto lo sviluppo e la riproposizione di modelli ed esperienze già delineati e suggeriti in passato, come quelli delle Case della Salute di cui al D.M. 10 luglio 2007 e delle strutture di prossimità^[32], ma realizzati in modo solo marginale, con considerevoli differenze all’interno delle singole Regioni^[33] e, nella maggior parte dei casi, con esiti tendenzialmente fallimentari.

Le Case della Comunità (CdC) vengono definite dal Regolamento del 2022 mediante il ricorso a tre elementi discretivi, tra loro strettamente interdipendenti, espressivi, secondo una più ampia visione, dei criteri ispiratori della sanità territoriale.

In primo luogo, adoperando un canone materiale-localizzativo, il legislatore qualifica la CdC con una «struttura facilmente riconoscibile e raggiungibile dalla platea di riferimento», rafforzando così, anche dal punto di vista geografico, la relazione tra presidio sanitario e territorio di riferimento. In secondo luogo, mediante l’impiego di un criterio funzionale, le stesse vengono deputate all’esercizio dell’attività di accesso alla cura, accoglienza e orientamento dell’assistito. Infine, secondo un parametro organizzativo, la Casa della Comunità, viene eletta a «fulcro dell’assistenza di prossimità» e «luogo in cui il Servizio Sanitario Nazionale si coordina e si integra con il sistema dei servizi sociali». La CdC rappresenta, dunque, il modello organizzativo di riferimento che rende concreta l’assistenza di prossimità per la popolazione di un determinato territorio.

Vengono poi delineati due differenti modelli organizzativi interni gerarchicamente ordinati: quello delle Case della Comunità hub e quello delle Case della Comunità spoke.

Le prime, la cui fisionomia strutturale è stata meglio definita dalle Linee di indirizzo di Agenas del 10 giugno 2024 attuative del D.M. n. 77/2022, da costituirsi in rispondenza a una base demografica pari a quarantamila/cinquantamila abitanti, rappresentano le strutture di vertice nel sistema, oltre che la prima porta di accesso alle cure per il cittadino.

Nella CdC hub, dev’essere obbligatoriamente garantita non solo la presenza di una variegata equipe sanitaria che spazia dal medico di medicina generale e pediatra di libera scelta, passando per il personale infermieristico, sociosanitario nonché amministrativo, fino agli assistenti sociali, ma anche una presenza medica e infermieristica ventiquattro ore al giorno, su sette giorni settimanali, anche attraverso il servizio di continuità.

L’estesa articolazione dell’orario di attività nonché la compresenza di diverse professionalità sono funzionali a garantire che le CdC possano svolgere funzioni di primo livello, tenendo anche conto che dispongono delle competenze cliniche e strumentali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità e ad assicurare una prima risposta sanitaria sul territorio.

Nello specifico, conformemente a quanto previsto dalle Linee di indirizzo di Agenas, alle CdC hub viene attribuito il compito di erogare un significativo numero di prestazioni, tra loro eterogenee, che spaziano dalle cure primarie e dalla diagnostica di base fino all’attività di assistenza al pubblico e supporto amministrativo-organizzativo ai pazienti, mediante il PUA (c.d. Punto Unico di assistenza) nonché servizio di prenotazioni con collegamento al Centro Unico di prenotazione (CUP).

Nell’ottica del legislatore, le CdC hub sono destinate a divenire le sedi di riferimento in cui effettuare tutte le attività volte a garantire un accesso e una risposta coordinata ai bisogni della Comunità e la necessaria continuità assistenziale all’interno dei diversi programmi e percorsi di prevenzione e cura.

Le CdC spoke costituiscono, invece, le articolazioni territoriali periferiche con dotazioni di servizi molto più ridotta rispetto alle hub e il cui numero sarà autonomamente stabilito dalle singole Regioni, perché, sul punto, non sono stati definiti, almeno a oggi, standard nazionali di riferimento. È stato unicamente previsto che, pur potendo contare sulle stesse professionalità, le spoke differiscono dalle hub per una minore intensità di apporto del personale in termini di presenza oraria e per una articolazione organizzativa meno complessa.

Lo schema organizzativo descritto non dev’essere inteso in termini statici, ma piuttosto dinamici all’interno di un processo di costante implementazione che si basi sui dati raccolti all’esito dell’attività amministrativa di monitoraggio rimessa alla competenza di Agenas.

Infine, le Case della Comunità rappresentano un nodo fondamentale nella rete dei servizi territoriali, nella misura in cui sono poste al centro di una fitta trama di relazioni che si sviluppa principalmente in quattro direzioni: tra professionisti impegnati nelle strutture, tra le diverse Case della Comunità, tra Case della Comunità e rete ospedaliera nonché con gli altri attori dell’assistenza territoriale.

Le funzioni di raccordo e coordinamento facenti capo alle Case della Comunità rendono evidenti il centrale ruolo organizzativo attribuito alle stesse, con un’innegabile vocazione a delineare un modello di assistenza sanitaria uniforme su tutto il territorio nazionale. Con riferimento a tale funzione della CdC, risulterà fondamentale la garanzia dell’interoperabilità dei dati e la gestione centralizzata dei flussi informativi^[34], al fine di rendere pienamente efficiente e dinamico il sistema a rete^[35].

5. La Casa della Comunità quale luogo di integrazione tra sanità e sociale

La Casa della Comunità, così delineata, rappresenta il luogo in cui il SSN si coordina e si integra con il sistema dei servizi sociali, con un approccio orizzontale e trasversale ai bisogni e attento alla dimensione personale dell’assistito.

La scelta di attribuire alle Case della Comunità questo ruolo rappresenta un ulteriore indice dell’ispirazione antropocentrica che caratterizza la costruzione del nuovo sistema della sanità territoriale, che si fonda non tanto sul paziente, quanto piuttosto sull’essere umano.

Il perseguimento dell’integrazione tra componente strettamente sanitaria e di promozione sociale^[36] è espressivo di un orientamento che si rivela affine alla nozione di salute fornita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità in termini di «stato completo di benessere fisico, mentale e sociale e non semplice assenza di malattia», nonché al modello olistico proprio del paradigma One health^[37].

Lo stesso Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza associa l’attuazione della riforma al perseguimento di una «nuova strategia sanitaria», sostenuta dalla definizione di un adeguato assetto istituzionale e organizzativo, che consideri il SSN come «parte di un più ampio sistema di welfare comunitario». Da questo punto di vista, si assiste a una potenziale richiamo trasversale tra le Missioni del PNRR, in particolare sesta e quinta, dedicata ai progetti di inclusione e coesione^[38], che tuttavia non è stato compiutamente coordinato, soprattutto per quanto attiene agli strumenti di attuazione.

Tornando alla locuzione welfare comunitario^[39], va segnalata la duplice dimensione della nozione che traspare dalla disciplina positiva e dalla riflessione dottrinale.

La prima, di natura statica, si identifica con un approccio antropocentrico di cura che considera, oltre alla sfera propria della salute, anche tutte le altre «determinanti sociali»^[40]. La seconda, a carattere dinamico, si coglie nella promozione di forme di collaborazione tra amministrazione pubblica e comunità territoriale, costituita in enti rappresentativi, nella progettazione ed erogazione delle prestazioni.

L’esigenza di integrare le prestazioni sanitarie e sociali non è nuova all’ordinamento nazionale^[41] – si pensi alla legge 8 novembre 2000, n. 328 che non ha tuttavia raggiunto gli obbiettivi sperati^[42] – ma non ha mai trovato traduzione in organizzazioni istituzionali che svolgessero competenze collegate a entrambi i settori^[43]. La separazione organizzativa tra le sfere è acuita anche dalla distinta titolarità statale nelle due materie, attribuite a due distinti Ministeri, quello della Salute e quello del Lavoro e delle Politiche sociali.

Se con le Case della Comunità si osserva il tentativo di superamento della dicotomia tra sociale e sanitario, che ha fortemente condizionato l’organizzazione dell’assistenza territoriale e limitato la sua capacità di assicurare un livello di benessere adeguato alla moderna concezione della salute, non si può ignorare che resti la problematica del vuoto istituzionale. Infatti, benché il livello territoriale, e più specificamente comunale, pur essendo inadeguato alla programmazione e alla gestione dei servizi sanitari, è quello più affidabile per l’assistenza sociale^[44], gli enti territoriali si trovano a operare in assenza di coordinate univoche. Viene, ancora una volta, riversato sulle Regioni il compito di dettare linee di indirizzo organiche, con il rischio conseguente di un’attuazione incoerente sul territorio nazionale.

Anche l’Allegato 2 al D.M. n. 77/2022, dando seguito alla prescrizione del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, si è limitato a statuire che in ciascuna Casa della Comunità debba essere obbligatoriamente garantita l’integrazione con i servizi sociali, mediante l’inserimento nell’equipe multiprofessionale, della figura dell’assistente sociale e dello psicologo^[45] nonché la previsione di un Punto Unico di Accesso, quale articolazione gestionale interna volta a fornire al cittadino supporto, assistenza e orientamento per l’accesso ai servizi sociosanitari.

L’errore di impostazione e di metodo della riforma, per quanto attiene al profilo indagato in questa sede, va ricercato nella mancata individuazione degli strumenti amministrativi concretamente in grado di consentire una piena integrazione tra sfera sanitaria e sociale nella Casa della Comunità nonché nell’assenza di una governance, soprattutto a livello nazionale, a indirizzo unitario. A tale proposito, Agenas, nelle già richiamate “Linee di indirizzo per l’attuazione del modello organizzativo delle Case di Comunità hub”, ha riconosciuto quale precondizione necessaria affinché la CdC sappiano rispondere all’esigenza di integrazione sociosanitaria che gli strumenti facilitanti l’attivazione di tali sinergie a livello istituzionale vengano introdotti mediante i piani di zona e gli accordi di programma.

Pertanto, il rischio è che il perseguimento di politiche integrate, nonostante la chiara presa di posizione nel PNRR, resti lettera morta, così come era avvenuto con le Case della Salute che, conformemente al dettato del D.M. 10 luglio 2007, avrebbero dovuto favorire, attraverso la contiguità spaziale dei servizi e degli operatori, l’unitarietà e l’integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni sociosanitarie.

5.1. La valorizzazione del paradigma orizzontale-partecipativo nel welfare di comunità

La Casa della Comunità è stata identificata come «luogo dei luoghi»^[46], chiamata a integrare non solo servizi di tipo sanitario in senso stretto, ma anche sociali. In particolare, le stesse, come Giano bifronte, sono contestualmente deputate a costituire la struttura di riferimento per l’erogazione delle cure primarie nonché un «luogo di partecipazione democratica» dove cittadini e associazioni di tutela dei pazienti contribuiscono alla programmazione dei servizi e delle attività e sono valutano i risultati ottenuti in termini di salute e di benessere percepito^[47].

Infatti, come si è avuto modo di mettere in luce nel dar conto della nozione di welfare comunitario, nella sua componente dinamica, la stessa viene ricostruita come assetto politico-istituzionale che, assumendo i principi di solidarietà e sussidiarietà orizzontale a fondamento dell’agire sociale, vede lo Stato farsi promotore e realizzatore di rapporti collaborativi con cittadini singoli e associati, nel perseguimento dell’interesse generale^[48].

Conformemente a tale prospettiva, le Case della Comunità vengono elette a contesto congeniale allo sviluppo di forme di partecipazione diretta delle organizzazioni della società civile alla gestione del presidio, secondo modalità in grado di favorire il massimo coinvolgimento. Intese esse stesse come parte integrante dell’identità della comunità, le Case della Comunità, in particolare hub, sono cioè concepite, nelle loro funzioni, come luogo di partecipazione e di valorizzazione di tutte le risorse presenti, in cui si possa sviluppare il coinvolgimento dei cittadini fino ad intraprendere percorsi di co-programmazione e co-progettazione^[49].

La comunità degli assistiti non rileva unicamente come destinataria dei servizi, ma anche come parte attiva nella costruzione di politiche sociosanitarie, nella gestione del presidio e nell’erogazione delle prestazioni.

Stando a quanto prescritto dalle linee di indirizzo di Agenas, la partecipazione della Comunità e la co-produzione vengono concepite quali vettori di sviluppo essenzialmente di nuove dinamiche di comunicazione e coinvolgimento della popolazione all’interno di processi di promozione della salute, prevenzione e cura, nonché di progettazione di nuovi servizi o di riorganizzazione di quelli storici, in funzione dei bisogni e le esigenze emergenti nel territorio.

Si tratta di forme collaborative che paiono restare, però, allo stato di enunciazione di principio, dal momento che, similmente a quanto avviene per il profilo statico dell’integrazione^[50], non vengono specificamente individuate le modalità attraverso cui coinvolgere la comunità. Se, infatti, la parte descrittiva del D.M. n. 77/2022 è pervasa da riferimenti, a tratti ridondanti, alla necessità di perseguimento di paradigmi relazionali collaborativi, la parte prescrittiva di cui all’Allegato 2, contenente gli standard, si limita a un sintetico riferimento alla «valorizzazione della co-produzione». In particolare, come sottolineato dalla dottrina^[51], lascia stupiti che non vi sia alcun riferimento esplicito ai diversi istituti di collaborazione pervisti dal d.lgs. 3 luglio 2017, n. 117 (artt. 55 e 56)^[52].

Alcune Regioni, superando la lacuna normativa del testo nazionale, hanno fatto ricorso agli istituti collaborativi già previsti dalle singole leggi regionali, quali la co-progettazione così come disciplinata dalla legge regionale Umbria 6 marzo 2023, n. 2, i community lab della Regione Emilia-Romagna e ai Patti di collaborazione e al community building di cui alla legge regionale Toscana 22 luglio 2020, n. 65^[53].

Si prospetta uno scenario che si caratterizza già per incongruenza: le Regioni che avevano sperimentato con maggior successo i modelli delle Case della Salute persistono nel consolidamento delle strutture esistenti, sormontando con i mezzi regionali le inadeguatezze della disciplina statale.

6. La digitalizzazione del percorso di cura territoriale: l’accentuato ruolo della telemedicina tra finalità di cura e compiti di programmazione

Nel processo di riforma della sanità territoriale una componente strutturale di sicura importanza è rappresentata dalla digitalizzazione.

Lo stesso Piano di Ripresa e Resilienza, alla Missione 6, promuove un processo di trasformazione digitale della sanità, non solo con la componente n. 2 – specificamente dedicata all’innovazione e alla digitalizzazione del servizio sanitario nazionale – ma anche con la già più volte richiamata componente n. 1 che annovera tra gli strumenti idonei a supportare il rinnovato paradigma dell’assistenza territoriale la telemedicina, qualificata quale «asse portante» della riforma^[54].

Già da tempo nell’agenda del legislatore e sperimentata in modo accentuato durante il periodo pandemico^[55], a causa del necessitato distanziamento sociale, la telemedicina consente, grazie all’impiego degli strumenti informatici, l’espletamento delle prestazioni sanitarie, anche qualora medico e paziente non si trovino fisicamente nello stesso luogo^[56], garantendo così la continuità di cura^[57].

Nell’ambito della riforma della sanità territoriale, è il potenziamento delle cure domiciliari^[58], funzionale all’alleggerimento della pressione su ospedali e pronto soccorso, a presupporre un sempre più ampio ricorso agli strumenti di domotica, telemonitoraggio e telemedicina. Secondo una più ampia prospettiva, l’implementazione della telemedicina dovrebbe consentire di ridisegnare strutturalmente e organizzativamente l’intera rete sanitaria al fine così di ridurre l’accesso fisico alle strutture ambulatoriali e ospedaliere e di rafforzare la rete dei servizi territoriali, soprattutto con riferimento alle aree rurali^[59]. Infatti, la telemedicina non solo consente di ridurre le distanze tra medico e paziente, ma anche tra diversi professionisti sanitari, appartenenti alle diverse reti assistenziali ospedaliere e territoriali.

Dal punto di vista operativo, similmente a quanto avvenuto con il fascicolo sanitario elettronico, il supporto infrastrutturale del servizio di telemedicina viene modulato dal PNRR sulla base di un approccio di tipo federalista: infatti, la competenza alla realizzazione delle piattaforme di telemedicina è stata rimessa alle singole Regioni, in conformità alle Linee di indirizzo per la realizzazione dei servizi di telemedicina di cui al D.M. 21 settembre 2022 e a fronte della predisposizione di una Piattaforma Nazionale di Telemedicina (PNT), posta sotto la gestione di Agenas.

A fronte di un sistema di telemedicina e, più in generale, di e-health, caratterizzato da una struttura spiccatamente regionalistica, la Piattaforma Nazionale di Telemedicina è stata investita di un ruolo di primaria importanza per la garanzia dell’uniformità sul territorio nazionale della complessiva offerta di cura. Infatti, stando a quanto affermato da Agenas nel comunicato del 1 ottobre 2024, la PNT è chiamata a garantire l’interoperabilità con l’architettura applicativa del fascicolo sanitario elettronico e con l’ecosistema dei dati sanitari, nell’intento di perseguire una serie obiettivi di più ampio respiro che toccano trasversalmente l’intero comparto della sanità e cercano di porre rimedio ad alcune delle intrinseche deficienze del sistema sanitario nazionale: prima fra tutte la disparità territoriale nell’erogazione delle prestazioni di cura. La telemedicina viene, quindi, potenzialmente immaginata non solo quale mezzo funzionale all’attività assistenziale, ma anche come strumento di programmazione e di governo del servizio sanitario^[60].

La scelta di adottare un approccio di tipo regionalistico, in parte temperata dalla predisposizione di una piattaforma nazionale, suscita alcune perplessità, soprattutto se si considera che uno dei principali obbiettivi attribuito allo strumento di e-health sia l’implementazione omogenea di percorsi di telemedicina sull’intero territorio nazionale. Non si può tralasciare che le Regioni si siano mosse e si stiano muovendo in maniera disarmonica, modulando, in modo diverso, le prestazioni e le modalità operative della telemedicina.

Oltre alle criticità derivanti dal regionalismo del sistema, che si ripercuotono sulla funzione organizzativa attribuita alla telemedicina, non meno controversa è la reale efficacia con riferimento all’effettiva erogazione delle prestazioni di cura. A tal propositivo, si deve osservare che, anche alla luce di quanto previsto dal d.lgs. 15 marzo 2024, n. 29, i principali beneficiari della telemedicina sono pazienti con una malattia cronica e un’età superiore a sessantacinque anni, cioè soggetti che tendenzialmente hanno scarsa dimestichezza e naturale ritrosia all’utilizzo dei mezzi tecnologici e che necessiteranno presumibilmente dell’ausilio di un “caregiver”. Tale notazione di natura demografica impone una seria riflessione sulla modulazione dei servizi: ad oggi, le linee guida del 2022 attribuiscono a una scelta discrezionale del medico di medicina generale il ricorso alla telemedicina per la cura di un paziente. Si tratta di un giudizio che non si limita all’analisi di aspetti clinici, ma si estende anche alla verifica delle conoscenze informatiche del paziente e della dotazione tecnologica di cui lo stesso dispone, elementi questi ultimi che esulano dall’ambito delle competenze proprie del professionista. Si profila, dunque, un serio rischio in ordine all’effettività di un godimento uniforme dei diritti sul territorio nazionale nonché alla diffusione di pratiche di medicina difensiva^[61].

Al di là dell’opportunità della scelta normativa, si rivela indispensabile fornire ai medici non solo la formazione tecnica per l’utilizzo dei nuovi “device”, ma anche quella giuridica specifica in materia di privacy e sicurezza dei dati trattati^[62] nonché una preparazione psicologica che consenta al soggetto curante di «umanizzare la relazione a distanza e da rimediare alla mancanza di quella presenza fisica sulla quale si era sinora basato il dialogo tra medico e paziente»^[63].

Infine, è opportuno garantire un’infrastrutturazione idonea, in termini di copertura di rete e di messa a disposizione degli strumenti informatici, all’effettivo ricorso alla telemedicina, soprattutto se, come esplicitato dal D.M. n. 77/2022, i territori che dovranno beneficiare di una più ampia diffusione e impiego sono quelli rurali.

7. Conclusioni e problemi aperti

L’istituzione delle Case della Comunità si caratterizza per un elevato tasso di complessità, in quanto non richiede solamente l’istituzione dei nuovi poli di assistenza territoriale, ma implica un deciso ripensamento delle modalità di intendere i servizi sanitari primari sia per gli utenti sia per i medici e gli altri professionisti sanitari, ma soprattutto una generale riorganizzazione dell’assistenza territoriale.

Nonostante l’attuazione della riforma sia ancora alle battute iniziali, si scorgono alcune criticità che potrebbero contribuire a rallentare e indebolire l’attuazione del nuovo modello di assistenza territoriale^[64].

Si profila, come già in parte detto, innanzitutto un problema di tecnica regolatoria: nel D.M. n. 77/2022 si è dato ampio spazio alla parte descrittiva e poco ai contenuti precettivi, tanto che molte delle previsioni, si pensi per esempio al rapporto con il terzo settore o alla configurazione del distretto, rimangono al livello di mera enunciazione di principio. Inoltre, come sottolineato dal Consiglio di Stato nel parere, più volte richiamato, del 2021, la materia si contraddistingue per la stratificazione e il mancato coordinamento delle fonti normative, situazione che viene acuita con il Regolamento che si limita ad aggiungere un ulteriore «stock regolativo», senza gli opportuni interventi di semplificazione, coordinamento e abrogazione.

Spostandosi su un piano concretamente operativo, non si può non segnalare che l’apertura in pochi anni di un numero considerevole – più di milletrecento – di Case della Comunità comporti uno sforzo logistico enorme che difficilmente la maggior parte dei sistemi sanitari regionali saranno in grado di sopportare o, più semplicemente, di attuare entro il cronoprogramma serrato imposto dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza^[65].

Ma soprattutto, i pazienti rischiano di bussare a case vuote: resta, infatti, il problema del reperimento del personale medico, paramedico e amministrativo, in grado di garantire, compatibilmente agli stringenti impegni di orari imposti dal Regolamento, le prestazioni di cura. In sede di Conferenza Stato-Regioni, erano state espresse perplessità sulla tenuta economica dello schema di regolamento (D.M. n. 77/2022) non tanto in ordine ai costi delle infrastrutture, quanto piuttosto in relazione alle risorse disponibili per coprire la dotazione del personale e alle ricadute sulla spesa corrente del Servizio Sanitario Nazionale^[66]. Sempre con riferimento al personale, un altro nodo che resta da sciogliere riguarda il rapporto tra i Medici di Medicina Generale, i Pediatri di Libera scelta e il SSN^[67].

Tali preoccupazioni non appaiono ingiustificate. La Corte dei Conti^[68], con riferimento allo stato di attuazione dell’opera di riorganizzazione dell’assetto della sanità pubblica a livello territoriale in Lombardia, ha riscontrato la principale criticità dell’assenza di personale medico. Su ottantanove CdC attivate sul territorio lombardo, infatti, ben quarantotto risultano prive di almeno un Medico di Medicina Generale (MMG) e addirittura settanta del Pediatra di Libera Scelta (PLS).

Altrettanto ambigue sono le modalità attraverso le quali realizzare un’effettiva sinergia tra i diversi professionisti presenti nelle Case della Comunità, con contestuali problemi di inquadramento del rapporto di lavoro dei MMG e PLS, e nelle strutture sanitarie a esse funzionalmente collegati nonché con il Terzo Settore, posto che le CdC sono concepite come strumento attraverso cui coordinare tutti i servizi offerti sul territorio.

Ancora più controverso è il rapporto con il privato che^[69], mediante il sistema dell’accreditamento, può essere chiamato alla gestione della Case della Comunità. L’approccio concorrenziale con il privato rischia di portare a una «sovrabbondanza di prestazioni disponibili in certe aree e a un’ulteriore desertificazione sanitaria in altre»^[70], finendo così per richiedere un intervento da parte del pubblico più oneroso e, conseguentemente, meno sostenibile dal punto di vista economico^[71].

Da questo punto vista, resta insoluto il rapporto che si instaura tra Case della Comunità e poliambulatori, a gestione privata, esistenti e distribuiti a livello comunale e sovracomunale. Le alternative che possono prospettarsi sono l’attribuzione ai poliambulatori, a seguito di accreditamento e di un’operazione di trasformazione, della funzione di Case della Comunità ovvero l’integrazione nella rete della sanità territoriale. Si tratta di scenari non privi di insidie, soprattutto per quanto attiene al rischio di arretramento del pubblico e di indebita espansione del privato, con conseguente compressione dell’istanze di eguaglianza sostanziale.

Se controverso è il rapporto con il privato, inteso sia come operatore economico sia come ente del terzo settore, non risulta più lineare la relazione tra i diversi attori pubblici. Nonostante il proposito di adozione di un approccio top-down, sono gli enti regionali i soggetti istituzionali chiamati a dirigere l’attuazione della riforma della sanità territoriale. Pertanto, il nuovo progetto di rete sanitaria che dovrebbe stimolare l’unificazione nazionale rischia invece di acuire le differenze tra realtà regionali, se non anche tra singoli distretti.

Merita di effettuare qualche breve considerazione sul ruolo dei Comuni, grandi assenti nella topografia della governance della sanità territoriale. Pur nel silenzio del PNRR e del Regolamento del 2022, gli enti comunali possono giocare un ruolo importante relativamente a un profilo gestionale, favorendo l’integrazione nel distretto e nella Casa della Comunità delle attività sanitarie con quelle sociali, alla luce delle rilevanti funzioni esercitate con riferimento all’autorizzazione, accreditamento e vigilanza dei servizi sociali e delle strutture a ciclo residenziale e semiresidenziale. Il secondo ambito di coinvolgimento delle amministrazioni comunali riguarda la realizzazione delle strutture fisiche dove verranno ospitate Case e Ospedali di Comunità.

In conclusione, appare necessario, tenuto conto della stratificazione normativa che caratterizza la materia e dell’approccio fortemente descrittivo fatto proprio dal D.M. n. 77/2022^[72], coordinare tutte le altre fonti dell’ordinamento^[73], lavorare per una proficua condivisione di obiettivi e metodi tra Stato e Regioni, nell’ottica della leale collaborazione, e procedere alla definizione precisa degli standard e delle modalità di attuazione dell’innovativo modello dell’assistenza territoriale fondato sulle Case della Comunità.

1. A. Travi, Pubblica amministrazione. Burocrazia o servizio al cittadino?, Milano, 2022, pp. 193-194 che riconosce altresì che il modello amministrativo abbia dimostrato una grave carenza quanto a «catena di comando». ↑
2. E. Carloni, La crisi coronavirus come problema di geografia amministrativa, in Costituzione.info.it, 2020, rivolge la critica in modo particolare al modello «ospedalocentrico» lombardo che si è mostrato in tutta la sua debolezza agli attacchi della pandemia. Similmente, A. Pioggia, La sanità italiana di fronte alla pandemia. Un banco di prova che offre una lezione per il futuro, in Dir. pubbl., 2, 2020, p. 401 evidenziando la correlazione tra medicina ospedaliera e medicina territoriale, segnala che, durante la pandemia da Covid-19, dove la rete dei presidi sul territorio era più debole si è ospedalizzato di più e tale scelta ha reso più complesso il contenimento dei contagi. ↑
3. A. Pioggia, La sanità italiana di fronte alla pandemia. Un banco di prova che offre una lezione per il futuro, cit., p. 386 evidenzia altresì il processo trasformativo, avviato con il d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e completato con il d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229, che ha concepito la sanità come «macchina produttiva di servizi», eliminando dal discorso pubblico sulla salute la dimensione collettiva e democratica della questione. ↑
4. Corte cost., 27 novembre 1998, n. 383 secondo cui «non c’è organizzazione che, direttamente o almeno indirettamente, non sia finalizzata a diritti, così come non c’è diritto a prestazione che non sia condizionato dall’organizzazione». Si veda altresì C. Tubertini, Diritto alla salute, organizzazione e risorse finanziarie. Lo stato attuale della questione, in Aa.Vv., Diritto amministrativo e società civile, Bologna, I, 2018, p. 546. ↑
5. M. Nigro, Studi sulla funzione organizzatrice della pubblica amministrazione, Milano, 1966, p. 125 che altresì afferma che l’organizzazione è «coordinamento, disciplina, razionalizzazione dell’attività, forzante adeguamento di questa ad essenziali canoni organizzativi (in primo luogo, dell’efficienza e dell’economia), in fin dei conti quindi, anche sotto questo profilo, orientamento e direzione dell’attività». ↑
6. Sui modelli tipicamente aziendalistici si legga F. Merusi, Momenti “transitori” della riforma sanitaria, Milano, 1976. ↑
7. G. Rossi, Principi di diritto amministrativo, Torino, 2017, p. 114. ↑
8. Sulle riforme del PNRR in materia sanitaria si rinvia a A. Pioggia, La sanità nel Piano Nazionale di Ripresa e Resilenza, in Giorn. dir. amm., 2, 2022, pp. 165-175. ↑
9. È, a proposito, significativo che la Missione n. 6 sia dedicata alla definizione di un «nuovo modello organizzativo» dell’assistenza sanitaria territoriale. ↑
10. Per un primo commento alla riforma della sanità territoriale e all’istituzione delle Case della Comunità si consenta il rinvio all’approfondimento pubblicato sul sito del Centro studi Diritto e Sanità dell’Università degli studi di Pavia, reperibile al presente link https://dirittoesanita.unipv.it/aree-di-ricerca/case-della-comunita-riforma-sanita-territoriale.kl. ↑
11. Il Consiglio di Stato, nel parere reso sullo schema di decreto, ha segnalato che con il D.M. n. 77/2002 si è costituito solo uno strato normativo ulteriore, un nuovo “regulatory layer” che si aggiunge agli altri, senza sostituirli e neppure modificarli, aumentando solo incrementalmente lo stock regolativo esistente e ha esortato il legislatore a un’operazione di riordino complessivo delle fonti disciplinatrici della materia, con gli opportuni interventi di semplificazione, coordinamento e abrogazione.

    Cons. Stato, sez. cons. atti normativi, parere 10 maggio 2022, n. 881. ↑

12. Ad oggi, la principale questione controversa attiene al rapporto tra strutture sanitarie di prossimità, introdotte in via sperimentale dal d.l. n. 34/2020, e Case della Comunità di cui al D.M. n. 77/2022. Si rinvia sul punto a E. Rossi, Le “Case di comunità” nel PNRR: alcune considerazioni su un’innovazione che merita di essere valorizzata, in Corti supreme e salute, 2, 2021, pp. 363-367. ↑
13. G. Giarelli, Il Servizio sanitario nazionale dalla salute di prossimità alle reti territoriali, in S. Buoso, A. Viscomi (a cura di), Per un welfare di comunità. Organizzazione e lavoro nella sanità territoriale, Torino, 2024, p. 27 descrive una modalità di assistenza che si avvicina proattivamente alle persone e alle comunità locali secondo un modello di «medicina di iniziativa» e che non aspetta il paziente in ambulatorio o in ospedale («medicina d’attesa»). ↑
14. Ex plurimis, Cons. Stato, sez. III, 7 marzo 2019, n. 1589 evidenzia che una piena liberalizzazione determinerebbe una distorsione del mercato, in quanto gli operatori economici che operano privatamente sarebbero indotti a moltiplicare gli impianti nelle zone di maggiore, lasciando invece. scoperte le zone meno remunerative, con pregiudizio per la popolazione ivi residente. ↑
15. A. Pioggia, Quale sostenibilità per il servizio sanitario italiano?, in Dir. amm., 3, 2024, p. 739. ↑
16. Sul complesso equilibrio tra Stato e Regioni, anche alla luce dell’esperienza pandemica C. Tubertini, Collaborazione necessaria e differenziazione responsabile: riflessioni sparse su emergenza pandemica e sistema plurilivello, in Ist. Federalismo, numero speciale, 2020, pp. 89-98. ↑
17. Inizia a svilupparsi contenzioso in ordine alle scelte localizzative delle Regioni, sia nel merito sia in ordine alla selezione del provvedimento regionale attuativo. Cons. Stato, sez. III, 15 marzo 2024, n. 2523, con riferimento alla Regione Basilica, ha riconosciuto la legittimità della localizzazione mediante Piano operativo regionale, di competenza della Giunta, in luogo del Piano sanitario regionale. Per quanto attiene al merito della scelta, la localizzazione di un’opera pubblica, qual è la Casa della Comunità, è sottratta al sindacato del giudice amministrativo, salvo per profili di illogicità, travisamento e contraddittorietà che non ricorrono nel caso di specie in cui la Giunta ha dato analiticamente conto delle ragioni che rendono preferibile la scelta di un Comune in luogo di un altro. ↑
18. S. R. Vinceti, Il riparto di competenze in materia sanitaria alla prova del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, in Osservatoriosullefonti.it, 2, 2024, pp. 235-257. ↑
19. Su tale scelta R. Balduzzi, Gli standard (e il modello) dell’assistenza sanitaria territoriale: prime considerazioni, in Corti supreme e salute, 2, 2022, p. 463 e D. Caldirola, Welfare comunitario e Casa della Comunità: dal PNRR alla riforma dell’assistenza sanitaria territoriale, in Jus, 5, 2022, p. 171. ↑
20. Sui modelli organizzativi regionali R. Ferrara, L’ordinamento della sanità, Torino, 2020, pp. 164-178, F. Giglioni, Manuale di diritto sanitario, Molfetta, 2024, pp. 117-123. ↑
21. Sul rapporto tra pianificazione urbanistica e programmazione sanitaria, a cui si è fatto un breve cenno, si rinvia a T. Bonetti, Le autonomie tra governo del territorio e tutela della salute, in Munus, 1, 2019, pp. 31-45, F. Politi, Governo del territorio e salute nella giurisprudenza della Corte costituzionale, in R. Balduzzi (a cura di), Diritto alla salute e servizi sanitari tra consolidamento e indebolimento, Bologna, 2017, p. 125, M. D’Arienzo, Dimensioni organizzative e modelli culturali in sanità: stato dell’arte e prospettive evolutive, in Federalismi.it, 1, 2021, pp. 194-213. ↑
22. Sul tema, non oggetto del presente contributo, si rinvia a M. A. Sandulli (a cura di), L’assistenza domiciliare integrata, Napoli, 2021. ↑
23. La stessa relazione illustrativa del regolamento accosta il disegno di riforma al «modello vitruviano, all’interno del quale la persona è al centro del sistema di assistenza, e i servizi sanitari si strutturano in base ai bisogni di salute indipendentemente dal contesto di vita e dell’area geografica in cui vive». ↑
24. In tale contesto organizzativo, affonda le proprie radici la cd. medicina di popolazione, un approccio che mira a promuovere la salute della popolazione di riferimento, attraverso l’utilizzo di modelli di stratificazione e identificazione dei bisogni di salute mediante l’utilizzo di dati. ↑
25. F. G. Cuttaia, La riforma dell’assistenza sanitaria e socio-sanitaria territoriale e le problematiche connesse alla sua attuazione, in Federalismi.it, 2022, pp. 82-83. ↑
26. La definizione dei requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi per l’autorizzazione all’esercizio degli Ospedali di Comunità è avvenuta con l’Intesa Stato-Regioni del 2 febbraio 2020. ↑
27. Sul punto A. Pioggia, La sanità nel Piano Nazionale di Ripresa e Resilenza, cit., p. 171. ↑
28. La centralità attribuita nel contesto della sanità territoriale alla farmacia è particolarmente evidente nella legislazione regionale lombarda. Si consideri, da ultimo, la delibera n. XII/2405 del 28 maggio 2024 che ha dato avvio alla sperimentazione dei servizi di telemedicina nelle farmacie di comunità. ↑
29. A titolo esemplificativo, spetta alle farmacie il compito di popolare il cd. dossier farmaceutico, oggi, conformemente al D.M. 31 dicembre 2024, sezione, non più del Fascicolo sanitario elettronico, ma dell’Ecosistema dei dati sanitari. Anche il Regolamento europeo istitutivo dello spazio europeo dei dati sanitari riconosce alle farmacie un ruolo rilevante nel popolamento delle infrastrutture europee, soprattutto per quanto attiene la dispensazione del farmaco. ↑
30. Sul nuovo ruolo delle farmacie di comunità si rinvia a A. D’Ercole, Il nuovo ruolo della farmacia di comunità. La governance collaborativa per rispondere alle esigenze della sanità territoriale, in M. A. Sandulli, F. Aperio Bella, A. Coiante, C. F. Iaione (a cura di), Pubblico, privato e comunità in sanità, Napoli, 2024, pp. 127-140 e L. Corradetti, La farmacia dei servizi: un presidio sociosanitario di prossimità in divenire, in Federalismi.it, 2024, pp. 256-278. ↑
31. Sul tema M. Delsignore, Il contingentamento dell’iniziativa economica privata. Il caso non unico delle farmacie aperte al pubblico, Milano, 2011. ↑
32. Si legga, a tal proposito, E. Rossi, Le «Case della comunità» del PNRR: Alcune considerazioni su un’innovazione che merita di essere valorizzata, in cit., pp. 369-373 e C. Tubertini, Dalle Case della salute alle Case della comunità: La nuova sanità territoriale in Emilia-Romagna, in Corti Supreme e Salute, 3, 2023, pp. 641-651. ↑
33. Si veda il dossier del Servizio studi della Camera dei deputati del 14 marzo 2021, n. 144 “Case della salute ed Ospedali di Comunità: i presidi delle cure intermedie. Mappatura sul territorio e normativa nazionale e regionale” che consegna la fotografia di un’attuazione disomogenea del progetto della Case della Salute sul territorio nazionale, da cui emergono Regioni particolarmente virtuose come l’Emilia-Romagna, la Toscana e il Veneto. ↑
34. G. M. Racca, voce Salute, in Enc. dir. – I tematici, 2022, III, pp. 995-1015. ↑
35. Sui modelli organizzativi a rete B. Gagliardi, Il modello a rete come principio di organizzazione per l’adeguatezza in sanità, in Dir. amm., 3, 2024, pp. 761-796. ↑
36. Sui confini della nozione di salute e sulle esigenze di integrazione R. Balduzzi, La medicina oltre la cura, in BioLaw Journal, 2, 2019, pp. 377-392. ↑
37. Sul tema, da ultimo, L. Violini (a cura di), One health. Dal paradigma alle implicazioni giuridiche, Milano, 2023 e F. Aperio Bella (a cura di), One health: la tutela della salute oltre i confini nazionali e disciplinari, Napoli, 2023. ↑
38. Sul rapporto tra missioni in relazione ai servizi sociali F. Biondi Dal Monte, Per un sistema integrato di interventi e servizi sociali. Sfide e prospettive nel quadro del PNRR e dopo vent’anni dall’approvazione della l. 328/2000, in Le Regioni, 4, 2021, pp. 779-806. ↑
39. Sulla nozione di welfare comunitario C. Bottari, P. De Angelis (a cura di), Dal welfare State al welfare di comunità, Bologna, 2017, D. Caldirola, Il Terzo settore nello Stato sociale in trasformazione, Napoli, 2021. ↑
40. Con riferimento alla giurisprudenza della Corte costituzionale che valorizza il nesso tra salute e i «contesti più ampi in grado di condizionarla» si legga S. Penasa, La “salute in tutte le politiche”: presupposti teorici e fondamento costituzionale. Il Trentino come laboratorio istituzionale, in Federalismi.it, 2015, pp. 2-31. ↑
41. Sulla nozione giuridica di servizio sociale, ruolo del soggetto pubblico e sul rapporto tra amministrazione e privato E. Ferrari, Lo Stato sussidiario: il caso dei servizi sociali, in Dir. pubbl., 1, 2002, pp. 99-116. ↑
42. E. Rossi, Il «sociosanitario»: una scommessa incompiuta?, in Rivista AIC, 2018, pp. 1-28. ↑
43. A. Pioggia, Diritto sanitario e dei servizi sociali, Torino, 2020, p. 214 cita quale unico esempio di integrazione delle due componenti l’Istituto nazionale per la promozione della salute delle popolazioni migranti e il contrasto delle malattie della povertà (INMP) che, ai sensi del Decreto del Ministero della Salute, 22 febbraio 2013, n. 56, vede configurare le proprie competenze come integrate fra ambiti sanitario e socioassistenziale. ↑
44. R. Balduzzi, Sanità rurale e assistenza sanitaria decentrata. Spagna e Italia: esperienze a confronto, in C. Bottari, P. J. Tárraga López, J. Cantero Martínez (a cura di), Sanità rurale e assistenza sanitaria decentrata, Napoli, 2024, p. 85. ↑
45. Regione Lombardia, nell’istituire il servizio di psicologia delle cure primarie (legge regionale 25 gennaio 2024, n. 1), ha previsto che la nuova figura professionale dello psicologo di base operi nelle Case di Comunità in sinergia con gli altri professionisti. ↑
46. F. Riboldi, Verso un welfare di comunità sostenibile: la sfida possibile delle Case della Salute/Case della Comunità, in Corti supreme e salute, 3, 2018, p. 531. ↑
47. Tali caratteri, a ben vedere, sebbene fossero stati delineati dal legislatore con riferimento alle già richiamate Case della salute di cui al decreto del Ministero della Salute 10 luglio 2007, si adattano con facilità anche alle Case della Comunità. ↑
48. Sul rapporto tra sanità e terzo settore si legga l’ampia ricostruzione di F. Aperio Bella, Pubblico, privato e comunità in sanità: prospettive collaborative guardando al Terzo settore, in M. A. Sandulli, F. Aperio Bella, A. Coiante, C. F. Iaione (a cura di), Pubblico, privato e comunità in sanità, Napoli, 2024, pp. 13-52. L’autrice riconosce, con riferimento alla Missione 6 del PNRR, nella territorialità uno dei «“semi” che favoriscono la governance collaborativa tra pubblico e “privato”, inteso specialmente nella configurazione sociale di comunità». ↑
49. Da ultimo, sulla co-progettazione in ambito sociale F. Frediani, La co-progettazione dei servizi sociali, Torino, 2021. ↑
50. Secondo M. D’Arienzo, La sanità in trasformazione: dalla legge n. 833 del 1978 al DM 77/2022. Appunti e proposte sulla proposta di riforma dell’assistenza territoriale, in P.A. Persona e Amministrazione, 2023, p. 430 tale problematica affonda le sue radici nella mancanza di consapevolezza e di cultura delle potenzialità e delle prerogative di tali strutture e del ruolo degli enti del Terzo settore che non vengono contemplati nella co-progettazione e co-programmazione sociale, educativa ed amministrativa degli interventi della Missione 6. ↑
51. E. Rossi, Le “Case di comunità” nel PNRR: alcune considerazioni su un’innovazione che merita di essere valorizzata, cit., pp. 376-378, D. Caldirola, Welfare comunitario e Casa della Comunità: dal PNRR alla riforma dell’assistenza sanitaria territoriale, cit., p. 184-190. ↑
52. Con riferimento all’incidenza del Terzo settore sull’organizzazione e sugli strumenti amministrativi M. Clarich, B. Boschetti, Il Codice del Terzo settore: un nuovo paradigma?, in Jus, 3, 2018, pp. 28- 43, S. Pellizzari, A. Magliari (a cura di), Pubblica amministrazione e terzo settore, Trento, 2019, R. Parisi, Il coinvolgimento attivo del Terzo settore nella gestione dei servizi sociali, tra solidarietà e concorrenza, in Dir. e proc. amm., 1, 2022, pp. 197-232, M. Bombardelli, Il rapporto con il terzo settore e le trasformazioni dell’organizzazione amministrativa, in Ist. Federalismo, 2022, pp. 573-599, L. Galli, La coprogrammazione e la coprogettazione dei servizi di integrazione dei migranti, Torino, 2022. ↑
53. Nello specifico, il riferimento è alla deliberazione della Giunta regionale 5 giugno 2024, n. 537 di Regione Umbria che rimanda appunto agli istituti di co-progettazione e co-programmazione previsti dalla legge regionale n. 2/2023, alla deliberazione della Giunta regionale 5 dicembre 2016, n. 2128 istitutiva delle Case della Salute, esplicitamente estesa alle Case della Comunità. ↑
54. Sulle prescrizioni del PNRR in materia di telemedicina si rinvia a N. Posteraro, La telemedicina, in V. Bontempi (a cura di), Lo stato digitale nel Piano nazionale di ripresa e resilienza, Roma, 2022, pp. 187-200. ↑
55. A livello europeo, già nel 2008, la Commissione, con la comunicazione sulla telemedicina a beneficio dei pazienti, dei sistemi sanitari e della società COM (2008)689 poneva l’obbiettivo non solo di creare fiducia e di favorire l’accettazione dei servizi di medicina, ma anche di apportare chiarezza nel quadro normativo. L’interesse europeo alla telemedicina è confermato dal Regolamento UE 2021/522 dove si precisa che la promozione o, comunque, il sostegno alla telemedicina costituiscono componenti specifiche del programma di Bruxelles per la salute (EU4Health). ↑
56. L. Ferraro, La telemedicina quale nuova (e problematica) frontiera del diritto alla salute, in Dir. inform. e inf, 2022, 4-5, pp. 837-866 dà altresì conto dell’evoluzione normativa in materia. ↑
57. Con il termine telemedicina si allude a una pluralità di prestazioni – televisita, teleconsulto, teleassistenza, tele refertazione – che possono avvenire mediante due principali modalità operative: telemonitoraggio e telecontrollo. Si distingue inoltre a seconda che la telemedicina sia utilizzata dal professionista sanitario per fornire prestazioni sanitarie agli assistiti ovvero per servizi di consulenza o supporto a favore di altri sanitari. ↑
58. L’importanza del ruolo della sanità digitale e della telemedicina nel favorire i processi di presa in carico del paziente cronico, consentendo una migliore gestione domiciliare della persona, è stata riconosciuta già in passato dal Piano nazionale della cronicità del 2016. ↑
59. F. Saitta, Il servizio sanitario nazionale: punti fermi e prospettive evolutive, in Nuove Autonomie, 2024, 1-2, pp. 109-111 che sottolinea che la telemedicina è immaginata quale necessario completamento delle strutture e dei presidi sanitari previsti dal D.M. n. 77/2022. ↑
60. Su tale profilo R. Cavallo Perin, L’interesse della collettività alla tutela della salute, in Dir. amm., 2024, 3, p. 758. ↑
61. F. Aperio Bella, Telemedicina tra decentramento ed esigenze di uniformità, in C. Bottari, P. J. Tárraga López, J. Cantero Martínez (a cura di), Sanità rurale e assistenza sanitaria decentrata, Napoli, 2024, p. 355 prefigura il rischio di una vera e propria «telemedicina difensiva». ↑
62. Sul tema si rinvia a F.G. Cuttaia, Lo sviluppo della telemedicina e i profili di privacy ad essa connessi, in Studi parlamentari e di politica costituzionale, 2018, pp. 27-46 e R. Senigaglia, Telemedicina ed essenza fiduciaria del rapporto di cura, in Pers. e merc., 2023, 3, pp. 470-483. ↑
63. In tal senso si esprimevano le Linee guida contenenti le indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni di telemedicina (accordo Stato-Regioni del 17 dicembre 2020). ↑
64. Il terzo rapporto sulla salute e il sistema sanitario 2024 dell’Istituto Eurispes segnala che, benché l’attuazione normativa e procedimentale della componente 1 della Missione 6 sia avvenuta nel rispetto del cronoprogramma fissato dal PNRR, l’effettiva creazione delle nuove Case della Comunità ed Ospedali di Comunità, al di là della relativa individuazione logistica, è molto lontana dall’effettivo completamento e messa in funzione. ↑
65. Il Report nazionale di sintesi dei risultati del monitoraggio del D.M. 77/2024 redatto da Agenas con riferimento al secondo semestre 2024, pubblicato il 13 marzo 2025, offre un quadro tutt’altro che benaugurante. Sono, infatti, 485 le Case della Comunità con almeno un servizio attivo presenti sul territorio alla fine del 2024, rispetto alle 1.717 strutture previste. Il numero scende a 46 se si prendono in considerazione unicamente quelle con tutti i servizi obbligatori attivi e con la presenza medica e infermieristica assicurata per l’arco temporale previsto dal decreto. Così come appare ancora lontano l’obbiettivo di garantire la partecipazione della comunità e la valorizzazione della coproduzione; ad oggi gli strumenti di integrazione risultano attivati solo da 241 strutture e la presenza del Punto unico di accesso (Pua) presente in 260 Case di comunità. ↑
66. Sul punto D. Caldirola, Welfare comunitario e Casa della Comunità: dal PNRR alla riforma dell’assistenza sanitaria territoriale, cit., p. 171. ↑
67. Sulla questione C. Bottari, P. De Angelis, P. D’Onofrio, F. Laus, Quale nuovo ruolo del Medico di Medicina Generale nella riforma della sanità territoriale?, in Federalismi.it, 2022, pp. 2-6. ↑
68. Corte dei Conti, sez. reg. di controllo per la Lombardia, deliberazione 21 novembre 2024, n. 238. ↑
69. Sul rapporto pubblico-privato, anche alla luce delle riforme del PNRR si veda R. Ferrara, Il servizio sanitario oggi e gli operatori privati nel campo della sanità: qualche semplice spunto di riflessione, in questa rivista, 2023, 2, pp. 171-189. ↑
70. A. Pioggia, Quale sostenibilità per il servizio sanitario italiano?, cit., p. 734. ↑
71. Sul tema R. Spagnuolo Vigorita, Pubblico e privato nella tutela della salute. Sulle misure introdotte dalla legge annuale per il mercato e la concorrenza e dalle nuove disposizioni in tema di assistenza territoriale, in Nuove Autonomie, 3, 2022, pp. 776-792. ↑
72. R. Balduzzi, Gli standard (e il modello) dell’assistenza sanitaria territoriale: prime considerazioni, cit., p. 10 aveva proposto come alternativa l’approvazione di una legge-cornice che, da una parte, demandasse alle singole Regioni di completare il quadro sulla base delle peculiarità storiche-normative regionali, dall’altra, disciplinasse le linee di fondo della riforma. ↑
73. Si tratta di un suggerimento che era stato avanzato dallo stesso Consiglio di Stato nel già citato parere del 10 maggio 2022 nei termini di invito alla «risistemazione grafica» dello schema di decreto. La presenza, infatti, di «una serie di indicazioni aventi carattere eterogeneo tra di loro, avendo alcune natura squisitamente prescrittiva, altre funzione evidentemente descrittiva, altre ancora risolvendosi in auspici e possibili soluzioni per l’assetto futuro» impone un’opera di differenziazione funzionale a rendere maggiormente organici gli standard qualitativi, strutturali e tecnologici delle strutture dedicate all’assistenza territoriale. ↑